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Descripción

Con el plan PPO, usted recibe cuidados preventivos gratis y paga copagos para las visitas a consultorios médicos dentro de la red (excluye especialistas), algunas clínicas de urgencia y salas de emergencia. También paga copagos o coseguro para medicamentos recetados. Para otro tipo de atención médica, debe satisfacer su deducible y luego pagar un coseguro del 20% hasta llegar al máximo de su bolsillo.

Explicación del deducible del plan PPO

Cada persona tiene un deducible individual dentro de la red de $1,500. Cuando un familiar gastó la cantidad del deducible individual, comienza a pagar el coseguro para los servicios dentro de la red. Mientras tanto, si otros familiares necesitan atención médica, deben satisfacer sus deducibles individuales, a menos que ya sea satisfecho el deducible familiar de $4,500 (para una familia de tres o cuatro miembros). Sus copagos para visitas al consultorio, clínicas de urgencia, Telehealth y medicamentos recetados no cuentan hacia el deducible. Los servicios dentro de la red no se aplican a su deducible fuera de la red, y los servicios fuera de la red no se aplican a su deducible dentro de la red.

Resumen del plan
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Lo que usted paga en el plan PPO

Dentro de la red Fuera de la red
Deducible* $1,500 Individuo
$4,500 Familia
$4,500 Individuo
$13,500 Familia
Coseguro El plan paga el 80% después del deducible,
usted paga el 20% después del deducible
El plan paga el 50% después del deducible,
usted paga el 50% después del deducible
Máximo de bolsillo $5,500 Individuo
$11,000 Familia
$10,000 Individuo
$20,000 Familia
Cuidados preventivos Cubiertos en un 100% Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 50%
Atención médica a distancia (Telehealth) $25 copago (no cuenta hacia el deducible) No corresponde
Visita al consultorio del médico de atención primaria $25 copago Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 20%
Visita al especialista Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 20%
Urgencias Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 20%
Sala de emergencia Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 20% Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 20%
Hospitalización Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 20% Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 50%
Laboratorio, rayos X, imágenes Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 20% Usted satisface su deducible y luego paga coseguro del 50%
Mental Health Available through Optum. See the Mental Health section for more information.
Medicamentos recetados** – No debe satisfacer su deducible antes de recibir el beneficio para medicamentos recetados siempre que use una farmacia de la red.
Medicamento genérico surtido en farmacia
(suministro para 30 días)
$12 copago Usted paga el coseguro del 50% (mínimo de $50) de costos razonables y habituales
Medicamento del formulario surtido en farmacia
(suministro para 30 días)
Usted paga 30%
($40 mín. / $80 máx.)
Medicamento fuera del formulario surtido en farmacia
(suministro para 30 días)
Usted paga 50%
($80 mín. / $160 máx.)
Medicamento genérico pedido por correo
(suministro para 90 días)
$30 copago No corresponde
Medicamento del formulario pedido por correo
(suministro para 90 días)
Usted paga 30%
($80 mín. / $160 máx.)
Medicamento fuera del formulario pedido por correo
(suministro para 90 días)
Usted paga 50%
($180 mín. / $350 máx.)

*Los deducibles dentro de la red y fuera de la red son separados. Solo los servicios dentro de la red se aplican a su deducible dentro de la red, y solo los servicios fuera de la red se aplican a su deducible fuera de la red.

**Si usted (como participante del plan) recibe un medicamento de marca en vez de uno genérico en cualquiera de las situaciones siguientes, el plan solo cubrirá el costo del medicamento genérico, y usted deberá pagar la diferencia de costo entre el genérico y el de marca:

  • El médico hace una receta para un medicamento de marca y le indica al paciente (participante del plan) que no lo cambie por el genérico.
  • El paciente (participante del plan) le dice al farmacéutico que desea el medicamento de marca y que no lo cambie por el genérico.